ATÉLECTASIE PULMONAIRE LOBAIRE ET SEGMENTAIRE
Cours de Radiologie
PLAN DU COURS
I- DEFINITION
II- MECANISMES
Obstruction
Compression
Rétraction
III- SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE
Signes directs d’atélectasie
Signes indirects d’atélectasie
Degrés de l’atélectasie lobaire
IV-ASPECT RADIOLOGIQUE DES ATELECTASIES
IV- DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
V- INTERET DE LA TDM
VI-CONCLUSION
I-DÉFINITION
L’atélectasie ou collapsus pulmonaire est une diminution de volume d’un segment, d’un lobe ou de tout un poumon. C’est un trouble de la ventilation due à un affaissement alvéolaire survenant au cours de certaines pathologies.
II- MECANISMES
Trois mécanismes sont à l’origine d’une atélectasie :
Mécanisme par obstruction
Mécanisme par compression
Mécanisme par rétraction
1- Mécanisme par obstruction
C'est le mécanisme le plus fréquent, du à une obstruction de la lumière bronchique. L’air ne pénètre plus dans les alvéoles en aval de l’obstacle (lors de l’inspiration). L’air alvéolaire déjà présent se résorbe, ce qui est à l'origine d'une diminution du volume d'un poumon, d'un lobe ou d'un segment aboutissant à un collapsus.
Il y a deux causes à l’obstruction bronchique :
Les causes centrales
Les causes périphériques
1-1 Causes centrales
Il s'agit d'une lésion unique obstruant une bronche souche, une bronche lobaire ou segmentaire. Elle peut avoir deux origines :
a- Origine intrinsèque
Cancer bronchique : cause la plus fréquente
Corps étranger : fréquent chez l'enfant
Sténoses, granulomes inflammatoires : fréquents au cours de la tuberculose
b- Origine extrinsèque
Adénopathies
Tumeur médiastinale
Anévrisme artériel
Gros cœur
1-2 Cause périphérique
L'obstruction dans ce cas est due à un exsudat inflammatoire ou à du mucus intra-bronchique. Ces atélectasies sont observées habituellement dans les pneumonies, après une intervention chirurgicale. Elles se nettoient souvent spontanément lors de l’expectoration ou de la résorption des bouchons.
*Il faut savoir que l’obstruction bronchique n’est pas systématiquement associée à un collapsus. En effet, si une grande quantité de sécrétions inflammatoires ou d’œdème s’accumule en aval de l’obstruction, elle empêchera le collapsus ce qui sera à l'origine d' une obstruction sans atélectasie, anciennement appelée « poumon noyé ». Le lobe ou le segment obstrués peuvent être alors augmentés de volume.
2- mécanisme par compression
Le collapsus par compression est objectivé au cours d'un pneumothorax ou d'un épanchement pleural qui chassent l’air du poumon à l'origine d'un collapsus passif. Le diagnostic étiologique est facile car la cause est évidente.
3- Mécanisme par rétraction
Le collapsus par rétraction est objectivé au cours de :
Séquelles de tuberculose
Fibrose pulmonaire d’étiologie diverse : silicose, cicatrisation
La rétraction réduit le volume pulmonaire. Le diagnostic est évoqué devant la présence de travées irrégulières évidentes au sein du foyer atélectasié.
III- SÉMIOLOGIE RADIOLOGIQUE
Le collapsus se manifeste sur une radiographie du thorax par des signes directs et indirects.
Signes directs d’atélectasie
Opacité pulmonaire avec déplacement des scissures
Tassement broncho-vasculaire
Signes indirects d’atélectasie
Déplacement du hile
Ascension du diaphragme
Déplacement trachéal
Déplacement du médiastin
Rétraction de la cage thoracique
Emphysème compensateur
La présence des signes indirects est suffisante pour considérer qu’il y a une atélectasie. Ces signes varient en fonction de la localisation et de l’intensité du collapsus.
1- Signes directs d’atélectasie
Opacité pulmonaire située en aval de l’obstruction. Quand un segment ou un lobe se collabe, il devient plus opaque car l’air contenu dans les alvéoles se résorbe
Déplacement des scissures inter-lobaires du à la réduction de volume du segment ou du lobe atélectasié. Les scissures qui le limitent se déplacent dans le sens du collapsus et deviennent concaves
Tassement broncho-vasculaire : si un lobe ou un segment est réduit de volume et contient encore de l’air, les travées vasculaires qui restent visibles apparaissent tassées dans un plus petit espace. Si les bronches sont visibles (bronchogramme aérique), elles vont apparaitre également tassées.
2- Signes indirects d’atélectasie
Déplacement du hile vers le collapsus. Signe le plus valable qui indique par lui-même l’existence d’un collapsus. Rare dans le collapsus du lobe moyen ou de la lingula.
Rappel : le Hile gauche est normalement surélevé par rapport au hile droit dans plus de 97% des cas. Les deux hiles sont au même niveau dans 3% des cas. Un hile gauche plus bas situé que le hile droit doit faire évoquer un collapsus du LIG
Ascension du diaphragme : au cours des atélectasie des lobes inférieurs
Déplacement trachéal au cours des collapsus des lobes supérieurs. Peu fréquent dans les collapsus du lobe moyen, de la lingula ou des lobes inférieurs qui sont éloignés de la trachée
Déplacement du médiastin vers le collapsus d’un ou plusieurs lobes
Rétraction de la cage thoracique avec pincement des espaces intercostaux et rapprochement des côtes du coté du collapsus
Emphysème compensateur du parenchyme sain qui est augmenté de volume (en expansion) et de transparence accentuée liés à l’hyperaération pulmonaire et à l’espacement de la trame vasculaire.
3- Degrés de l’atélectasie lobaire
Le degrés du collapsus pulmonaire est variable selon l’intensité de l’œdème et du processus inflammatoire en distalité. Plus l’œdème et l’infection sont importants moins les signes d’atélectasie seront importants.
IV- ASPECT RADIOLOGIQUE DES ATÉLECTASIES
1- Atélectasie du lobe supérieure droit (LSD)
Incidence de face :
Opacité du sommet pulmonaire droit. La petite scissure est attirée vers le haut et constitue la limite inférieure nette et concave vers le bas du collapsus
Hile droit ascensionné
Incidence de profil :
Opacité triangulaire du sommet pulmonaire à limite antérieure concave vers le bas correspondant à la petite scissure ascensionnée et à limite postérieure concave vers l’arrière correspondant à la moitié supérieure de la grande scissure déplacée en avant
2-Atélectasie du lobe supérieur gauche (LSG)
Le lobe supérieur gauche est composé du culmen et de la lingula
Incidence de face :
Opacité du sommet pulmonaire à limites floues
Attraction trachéale
Hile gauche ascensionné
Elévation modérée de la coupole diaphragmatique
Incidence de profil : :
opacité antérieure, rétrosternale, à limite postérieure nette correspondant à la grande scissure déplacée en avant
*Si le collapsus est important, l’opacité prend de face, un aspect en bande médiale, se confondant avec le médiastin supérieur et antérieur. De profil l’opacité, de siège retro-sternal est bien limitée par la grande scissure qui est attirée en avant.
3- Atélectasie du lobe moyen (LM)
Incidence de face :
Opacité de faible tonalité, à limites floues, effaçant le bord droit du cœur qui est dans le même plan (signe de la silhouette)
La petite scissure, déplacée en bas et en dedans, n’est plus visible car elle n'est plus tangentielle au rayonnement X (verticalisée)
Les signes indirects sont peu marqués ou absents du fait du faible volume du LM : pas de déplacement marqué du hile, de la trachée, du médiastin ou du diaphragme.
Incidence de profil :
Opacité antérieure triangulaire ou en bande selon le degrés d'atélectasie, bien limitée en haut par la petite scissure qui est abaissée et en arrière par la moitié inférieure de la grande scissure qui est ascensionnée. Ce rapprochement des deux scissures confirme l’atélectasie du LM.
*En cas d’atélectasie majeure du LM, le diagnostic d’atélectasie devient difficile. L’effacement du bord droit du cœur constitue alors le seul signe d’atélectasie sur le cliché de face (flèche rouge).
4- Atélectasie de la lingula
Incidence de face :
Faible opacité, à limites floues, localisée au niveau du 1/3 moyen du poumon gauche qui efface le bord gauche du cœur (SS)
les signes indirects sont peu marqués
Si l'obstruction est complète, l’effacement du bord gauche du cœur devient le seul signe d’atélectasie de face.
Incidence de profil :
Opacité antérieure limitée en arrière par la moitié inférieure de la grande scissure qui est ascensionnée (attirée vers le collapsus).
5- Atélectasie des lobes inférieurs (LI)
Incidence de face :
Opacité triangulaire médiale à sommet hilaire et base diaphragmatique.
A droite, elle est de siège para-cardiaque et n’efface pas le bord droit du cœur étant donné qu'elle est postérieure. La petite scissure n'est pas visible car elle est abaissée et déplacée en arrière
A gauche, l'opacité est de siège rétro-cardiaque
La limite externe de l'opacité correspond à la grande scissure qui est déplacée en dedans. Elle peut être floue ou nette, selon le degrés de l’atélectasie.
Coupole diaphragmatique surélevée
Hile abaissé ou aspect de petit hile
Incidence de profil :
Opacité localisée en bas et en arrière au niveau de la gouttière costo-diaphragmatique
La grande scissure est déplacées en bas et en arrière
*Si le collapsus est important, le cliché de face peut montrer une opacité triangulaire, dense, contigüe à la colonne vertébrale dont la limite externe est constituée de la grande scissure déplacée en dedans.
6- Autres types d’atélectasie
a- Atélectasie segmentaire
Les signes directs sont discrets
Les signes indirects sont généralement absents
b- Atélectasie sous segmentaire
Leur diagnostic est quasi impossible sur les clichés standards car la réduction du volume est trop faible
c- Atélectasie pulmonaire totale ou complète
Opacité hémithoracique totale
Tous les signes indirects sont présents :
Rétraction hémithoracique avec réduction des espaces intercostaux
Attraction du médiastin, du cœur ou de la trachée vers le collapsus
Surélévation de la coupole diaphragmatique masquée par l'opacité de l'atélectasie (signe de la silhouette)
Signe indirect supplémentaire : protrusion compensatrice du poumon controlatéral, possible également dans l'atélectasie lobaire totale.
IV- DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Il se pose essentiellement avec une pneumonie ou un épanchement pleural :
Pneumonie
Il s'agit d'un comblement alvéolaire de volume normal à l'origine d'une opacité le plus souvent lobaire et systématisée. Il n'y a pas d'aspect concave des scissures. Il n'y a pas de déplacement des hiles, du médiastin ou des coupoles diaphragmatiques vers le collapsus. Les espaces intercostaux sont respectés.
Epanchement pleural liquidien abondant ou total
Il est à l'origine d'une expansion hémithoracique avec refoulement controlatéral du coeur et de la trachée. L'abaissement de la coupole diaphragmatique est masqué par l'opacité de l'épanchement (SS). Les espaces intercostaux sont augmentés.
V- INTERET DE LA TOMODENSITOMETRIE (TDM)
La TDM est l'outil indispensable dans l'exploration de la pathologie thoracique. C’est une imagerie en coupes qui permet des reconstructions multi-planaires. Elle permet un bilan anatomique et étiologique précis des collapsus.
Il met en évidence les formes segmentaires et sous segmentaires d'atélectasie.
Les signes directs sont évidents. Le déplacement des scissures est parfaitement analysé sur les coupes transversales et sagittales. Les signes indirects sont repérables, mais leur importance diagnostique est moindre que sur la radiographie conventionnelle.
VI- CONCLUSION
Le diagnostic de l’atélectasie n’est pas toujours facile sur la radiographie thoracique. Un collapsus doit être évoqué sur un cliché de face, éventuellement aidé par un cliché de profil. La connaissance des signes directs est nécessaire au diagnostic positif. Les signes indirects sont importants notamment en cas de collapsus majeur ou pour le diagnostic différentiel avec d’autres pathologies comme les pneumonies ou les pleurésies. La TDM doit être réalisée systématiquement devant toute opacité thoracique évoquant une atélectasie.
