Signe de la silhouette

 

Signe de la silhouette

Cours de Radiologie

Plan du cours

I- Généralités

II- Signe de la silhouette

III- Rappel anatomique

IV- Radio-anatomie

V- Sémiologie radiologique

VI- Limites 

VII- TDM et signe de la silhouette

VIII- Conclusion

I- GENERALITES

Il existe 4 densités radiologiques fondamentales  en fonction de l'absorption du faisceau de rayons X : 

• densité du métal ou densité calcique

• densité de l'eau

• densité de la graisse

• densité de l'air

Le travail du radiologue repose sur l’analyse de ces 4 densités  fondamentales.  En effet, ces différences  de densité aux rayons X permettent de reconnaitre les structures anatomiques visibles sur un cliché radiologique et de l’interpréter.

Un  cliché du thorax  normal montre  des structures anatomiques de densité variable :

• Forte opacité calcique des  éléments osseux  du  thorax, liée au calcium osseux 

• Opacité hydrique  du cœur, de l'aorte, du sang, des muscles, du diaphragme

• Faible opacité de la graisse entourant les muscles qui est souvent peu ou pas visible

• Clarté aérique  des poumons normalement aérés et de la trachée.

Un poumon pathologique non aéré est à l'origine d'une opacité ayant la densité de l'eau.

II- SIGNE DE LA SILHOUETTE

Si  deux  milieux ayant la densité de l’eau sont en contact anatomique, leur surface de séparation disparait ou s’efface, ils  ne peuvent plus être différenciés l’un de l’autre.  C'est le  signe de la silhouette qui traduit la  disparition de la silhouette  radiologique  normale.

Le SS  est un signe sémiologique valable pour la radiographie thoracique. Il est utile pour localiser une opacité anormale sur le cliché de face dans le plan antérieur ou postérieur, au niveau d’un lobe ou d’un segment pulmonaire. 

Le signe de la silhouette  est  retrouvé à l'état normal. En effet, le sang  présent dans le cœur n’est pas visible car le cœur et le sang ont chacun la densité de l’eau. Une injection de produit de contraste (solution de densité métallique) est ainsi nécessaire pour  mettre en évidence les cavités cardiaques.

Une pneumonie de densité hydrique en contact anatomique avec un bord cardiaque, efface ce bord (cœur  de densité hydrique). De même, une lésion dont l’opacité correspond à celle de l’eau, en contact anatomique avec l’aorte ou le diaphragme, effacera leur contour le long de la zone de contact. 

Un foyer en contact avec le cœur, l’aorte ou le diaphragme et dont il n’efface pas les contours ne sera pas en leur contact. 

III- RAPPEL ANATOMIQUE 

Certains repères sont utilisés pour le signe de la silhouette : les bords du cœur, l'aorte et le diaphragme. Le cœur et ses bords (droit et gauche)  ainsi que l’aorte ascendante sont de situation antérieure.

Le bouton aortique (partie postérieure de la crosse aortique) et l’aorte thoracique descendante sont de situation postérieure.

Le poumon droit  est constitué  de 3 lobes : le lobe supérieur, le lobe moyen et le lobe inférieur, qui sont délimités par  deux scissures : la petite scissure et la grande scissure. Le poumon gauche est constitué  de deux lobes : le lobe supérieur et lobe inférieur, délimités par  une seule scissure, la grande scissure.  Le lobe supérieur et le lobe moyen sont de situation antérieure. Les lobes inférieurs sont postérieurs. 

IV- RADIO-ANATOMIE

Deux structures de référence  sont  utilisées pour le  signe de la silhouette : le cœur et le bouton aortique. 

Le cœur  est  de  situation antérieure. Toute opacité se projetant à son contact et qui efface son bord  sera de situation postérieure.

Le bouton aortique est de  situation postérieur. Toute opacité se projetant à son contact et qui efface son bord  sera de situation postérieure.

Ainsi, ces deux structures de référence  vont permettre de localiser une lésion pulmonaire  au niveau d’un lobe ou d’un  segment.

V- SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE

Le lobe moyen (LM) est en contact anatomique avec le bord  droit du cœur (sauf sa partie  toute  supérieure). Le LM est donc antérieur puisque le bord droit du cœur est antérieur. Si  le bord droit du cœur est effacé par une opacité pulmonaire, le SS prouve que la lésion est antérieure et qu’elle est donc située dans le LM.

Le segment antérieur du lobe supérieur droit (‡ 2 de Boyden du LSD) est en contact  anatomique avec la partie supérieure du bord  droit du cœur et l’aorte ascendante  qui sont antérieurs. Une opacité du segment antérieur du lobe supérieur droit peut effacer soit la partie supérieure du bord droit du cœur, soit l’aorte ascendante ou les deux.

La lingula (‡ 4 et ‡ 5) est l’équivalent à gauche du lobe moyen. Elle est en contact anatomique avec le bord gauche du cœur (sauf le bord tout supérieur). Comme le bord gauche du cœur est antérieur, la lingula est antérieure également. Une opacité de la lingula effacera donc le bord gauche du cœur. 

Le segment antérieur du lobe supérieur gauche (‡ 2 de Boyden du LSG) est en contact anatomique avec la partie supérieure du bord gauche du cœur. La plus grande partie du bord gauche du cœur est cependant en contact anatomique avec la lingula. Une opacité du segment antérieur du lobe supérieur gauche effacera la partie supérieure du bord gauche du cœur.

Le segment apico-dorsal du du lobe supérieur gauche (‡ 1 - 3) est en contact anatomique avec le bouton aortique qui est postérieur. Le bouton aortique et le segment apico-dorsal du LSG sont donc tous les deux postérieurs. Une opacité ayant la densité de l’eau comme un cancer, une pneumonie ou toute autre lésion, qui efface le bouton aortique, est donc située dans le segment apico-dorsal du LSG. 

Le diaphragme a comme le cœur, la densité de l’eau. Une opacité de tonalité hydrique en contact anatomique avec le diaphragme efface son bord, sur un cliché de face ou de profil. La partie antérieure de l’hémi-coupole diaphragmatique gauche est normalement  effacée par le bord inférieur du cœur qui est antérieur. Si l’opacité pulmonaire n’est pas en contact avec le diaphragme, elle ne l’effacera pas.

Le signe de la silhouette  s’applique aux opacités pulmonaires, mais aussi aux lésions médiastinales et aux épanchements pleuraux qui peuvent être de situation antérieure ou postérieure selon qu’ils effacent les bords du cœur, l’aorte ascendante, le bouton aortique ou l’aorte descendante. 

Ainsi, une opacité médiastinale qui efface un des bords du cœur  siège au niveau du médiastin antérieur. Une opacité médiastinale qui n’efface pas le bord du cœur,  siège au niveau du médiastin postérieur. Une opacité médiastinale qui n’efface pas le bouton aortique ou la ligne para-aortique, siège également au niveau du médiastin antérieur. Un épanchement enkysté situé dans la cavité pleurale antérieure, efface les bords du cœur ou l’aorte ascendante qui sont antérieurs. Une opacité pulmonaire, pleurale ou médiastinale qui efface le bouton aortique ou la ligne para-aortique gauche (correspondant au bord gauche de l'aorte thoracique descendante), est de siège postérieur. 

VI- LIMITES 

Le signe de la silhouette peut être mis en défaut  :

• sur un cliché  sous exposé (trop blanc ou pas assez pénétré) qui ne permet pas de voir les bords du cœur ou de l'aorte.

• si le bord  droit du cœur se projette sur la colonne vertébrale : le bord du cœur ne débordant pas assez à droite, l’étude est gênée par la tonalité calcique du rachis.

VII- TDM ET SIGNE DE LA SILHOUETTE

Le signe de la silhouette n'a pas d'utilité en TDM. En effet, le scanner, grâce à des coupes réalisées dans les trois plans de l'espace, permet de localiser facilement et directement les lésions pulmonaires au niveau d'un lobe ou d'un segment sans recours au signe de la silhouette. Il permet de situer les lésions médiastinales ou les épanchements pleuraux au niveau antérieur ou postérieur.

VIII- CONCLUSION

Le signe de la silhouette  traduit la disparition de la silhouette  radiologique  normale lorsque deux opacités de même tonalité hydrique sont situées dans le même plan anatomique. Il s’applique à la radiographie conventionnelle et uniquement aux opacités de tonalité hydrique, qu'elles soient d’origine pulmonaire, médiastinale ou pleurale. 

Le SS permet de localiser des lésions thoraciques dans le plan antérieur ou postérieur grâce aux structures anatomiques de référence que sont le cœur et l'aorte. En effet, une opacité antérieure efface les bords du cœur ou l’aorte ascendante. Une opacité postérieure efface le bouton aortique et/ ou l’ aorte descendante. Il permet aussi de situer une opacité pulmonaire au niveau d’un lobe ou d’un segment . En cas de doute, il ne faut pas hésiter à demander  un cliché de profil. La TDM qui est une technique d' imagerie en coupes, permet un diagnostic topographique facile des opacités thoraciques découvertes sur une radiographie conventionnelle sans nécessité du recours au signe de la silhouette et ce, grâce aux reconstructions multiplanaires.